授权委托书

（公民用）

委托人：（姓名）           性别       出生年月             

身份证（其他有效证件）号码           工作单位                 

住所（联系地址）             邮政编码         电话        

受委托人：（姓名）           性别      出生年月           

身份证（其他有效证件）号码                  电话         

律师证号码                    工作单位                   

住所（联系地址）                        邮政编码           

我对（被申请人）                      （具体行政行为）不服，向（复议机关名称）                        提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）          作为我参加行政复议的代理人。

代理权限如下：                                            

委托人（签字）：

年    月    日