行政复议申请书

                          （申请人为公民）

申请人：（姓名）          性别：      出生年月：             

身份证（其他有效证件）号码：                              

工作单位：                                                

住所:（联系地址）         邮政编码:       电话:           

委托代理人：（姓名）               电话:                   

被申请人：（名称）                                         

行政复议请求：                                            

事实和理由：                                                

此致                                                                  

（行政复议机关名称）                  

    附件：1.申请书副本     份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料     份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：                 

（申请行政复议的日期）      年     月     日